80岁的王老太患有糖尿病、高血压多年，且有脑出血后遗症病史，长期卧床、行动不便。最近家属发现老人食欲明显减退，甚至出现吞咽困难、抗拒进食，精神状态每况愈下。加上老人还曾呕吐、腹泻，家属心急如焚，于是立即向紧密型医共体北湖分院（北湖街道社区卫生服务中心）家庭医生团队求助。

接到求助后，紧密型医共体北湖分院迅速评估情况，考虑患者基础病复杂、症状交叉，单纯靠基层医疗资源难以全面覆盖。依托北湖区紧密型医共体协作机制，社区第一时间对接总医院，请求多学科专家支援。

北湖区紧密型医共体总医院（郴州市第三人民医院）高度重视，医务部副主任古今辉统筹协调，选派神经内科蒋龙飞副主任医师，联合社区全科医生、康复护士组成一支5人联合诊疗小组，携带便携式检查设备，直奔患者家中。

慢病管理专干何丽英负责向专家团队详细汇报老人的日常饮食、用药依从性及近期症状变化；蒋龙飞医生俯身细致查体，评估意识状态、肌力、肌张力，测试吞咽反射，并仔细翻阅既往病历；古今辉主任则从医疗管理角度指导用药安全核查，逐一梳理老人长期服用的降压、降糖及抗凝药物。

经过系统评估，联合小组现场达成共识，从神经内科、社区全科、营养支持、用药安全等多维度进行全面调整。“蒋医生讲得特别细，连喂饭的角度、每次喂多少毫升都手把手教我们，以前想都不敢想！”王老太的老伴激动地说道，“折腾了好几天，我们跑医院又不方便，今天专家上门，就像给我们吃了定心丸。”